介護保険に関する届出様式
マイナンバー（個人番号）の記載について
平成28年1月からマイナンバー（個人番号 ※以下「個人番号」といいます。）の利用が始まり、原則として申請書等には個人番号の記載が義務付けられています。
被保険者から個人番号の提供（申請書等に個人番号が記載されているもの）があった場合は、番号確認と身元確認、代理権確認をさせていただきます。
本ページの下段マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類をご覧ください。
※個人番号の記載が難しい場合等
個人番号が分からない等、記載が難しい場合には、その他の記載内容に不備がなければ申請は受理しますので、未記載のまま提出してください。
また、本人が認知症等で代理権の授与が困難である場合等には、申請書に個人番号は記載しないで提出してください。
介護保険に関する届出様式
届出は、高齢者支援課介護保険係の窓口へお越しいただくか、郵送でご提出ください。
★印の申請・届出は個人番号の記載欄があります。
| 様式名 | 説明/様式 | |
| 1 | 委任状 | マイナンバーが必要な書類を、本人に代わって代理人が申請する場合に必要です。 ワード様式(Wordファイル:14.7KB) PDF様式(PDFファイル:77.7KB) |
| 2 | ★介護保険要介護・要支援認定申請書 |
要介護または要支援の認定を受ける場合に必要です。 |
| 3 | ★居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書 | （要介護1～5の方） ケアマネジャーが決まった場合、変更した場合、契約が終わった場合に届出が必要です。 エクセル様式(Excelファイル:19.9KB) |
| 4 | ★介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更・終了）届出書 | （要支援1・2、事業対象者の方） ケアマネジャーが決まった場合、変更した場合、契約が終わった場合に届出が必要です。 エクセル様式(Excelファイル:20.4KB) |
| 5 |
★小規模・看護小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更・終了）届出書［介護・予防］ |
（要支援1・2、要介護1～5の方） ケアマネジャーが決まった場合、変更した場合、契約が終わった場合に届出が必要です。 エクセル様式(Excelファイル:20.5KB) |
| 6 | ★介護保険負担限度額認定申請書 |
老人福祉施設・老人保健施設・介護療養型医療施設に入所される場合、居住費（滞在費）・食費の軽減を受けるために申請が必要です。 預貯金通帳や有価証券の写しなどの添付が必要です。申請に必要なもの等の詳細は、負担限度額認定申請について(PDFファイル:98KB)をご参照ください。 |
| 7 | 市民税課税世帯の特例減額措置 | 制度の趣旨等については、市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置について(PDFファイル:296.9KB)をご覧ください。 申請書様式(PDFファイル:195.3KB) 申告書様式(PDFファイル:256.9KB) 記入例(PDFファイル:242.3KB) |
| 8 | ★介護保険被保険者証等再交付申請書 | 被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証などを紛失した場合、証書の再交付を受けるために申請が必要です。 エクセル様式(Excelブック:41KB) PDF様式(PDF:50.2KB) |
| 9 | 介護保険認定結果通知等送付先変更依頼書 |
介護保険の認定結果や保険料のお知らせなど、送付物の送り先を変更したい場合に提出が必要です。 ※オンライン申請ができます。下記バナーをクリックすると該当の申請ページに遷移します。
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| 10 | 介護サービス計画書作成用資料提供申請書 |
ケアマネジャーがケアプランを作成するために、主治医意見書の写しなど資料の提供を受けたい場合に申請が必要です。 ※令和6年6月～様式変更 |
| 11 | 介護給付費過誤申立依頼書 |
申立事由コード(Excelブック:29.4KB)：コードの入力はこちらをご参照ください。 |
| 12 | 介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書依頼書 | |
| 13 | 軽度者にかかる福祉用具貸与例外給付確認依頼書 | 軽度者の福祉用具貸与を受けようとする場合、レンタル開始前に必ず提出が必要です。 様式等については、軽度者の福祉用具貸与の確認依頼についてをご覧ください。 |
| 14 | 介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書類一式 | 別ページ「介護保険における住宅改修について」に遷移します。 |
| 15 | 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書類一式 |
別ページ「介護保険における特定福祉用具の購入について」に遷移します。 |
| 16 | ★介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届 | 転居・転入・転出・死亡など異動があった場合に届出が必要です。 PDF様式(PDF:197.4KB) |
| 17 | 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 | 市外の住所地特例対象施設に入所した場合、提出が必要です。 PDF様式(PDF:194.6KB) |
| 18 | 介護保険住所地特例施設入所連絡票 | （施設職員の方向け） 住所地特例施設に新たに入所者があった場合、提出が必要です。 エクセル様式(Excelファイル:29.5KB) PDF様式(PDFファイル:71.4KB) |
| 19 | 特別養護老人ホームの特例入所申込に関する意見照会書 | （施設職員の方向け） 特別養護老人ホームの特例入所にあたって提出が必要です。 ワード様式(Wordファイル:34.5KB) |
| 20 | 主治医意見書作成のための問診票 |
新規に介護認定を受ける場合、「主治医意見書」を作成するために必要な情報です。介護認定申請書と併せて提出が必要です。 徳山中央病院用 |
| 21 | 短期入所サービスの長期利用に関する理由書 |
やむを得ず、要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用をする場合に提出が必要です。 |
| 22 |
事故報告書 |
介護サービスの提供により事故が発生した場合、速やかに報告してください。
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マイナンバー（個人番号）の確認に必要な書類
被保険者から個人番号の提供（申請書等に個人番号が記載されているもの）があった場合は、番号確認と身元確認、代理権確認をさせていただきます。
提示時において有効なものまたは発行もしくは発給された日から6か月以内のものに限ります。
（1）被保険者（本人）による手続きの場合
※番号確認と身元確認が必要です。
※郵送の場合は、本人の番号確認の書類及び身元確認の書類（写し）を同封してください。
※個人番号が分からない等、記載が難しい場合には、その他の記載内容に不備がなければ申請は受理しますので、未記載のまま提出してください。
【番号確認のための書類】
個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票等
【身元確認のための書類】
●1種類で確認できる書類（顔写真つきの書類）
個人番号カード 、運転免許証 、パスポート、写真付き住民基本台帳カード、介護支援専門員証、身体障害者手帳 、療育手帳、在留カード（写真付きのもの）、特別永住者証明書（写真付きのもの）等
●2種類で確認できる書類（顔写真無しの書類）
被保険者証（介護・医療）、年金手帳、負担割合証等
（2）代理人による手続きの場合
※ 代理権の確認と代理人の身元確認、被保険者の番号確認が必要です。
※郵送の場合は、委任状（原本）、代理人の身元確認の書類及び本人の番号確認の書類（写し）を同封してください。
※本人が認知症等で代理権の授与が困難である場合等には、申請書に個人番号は記載しないで提出してください。
【代理権の確認のための書類】
法定代理人の場合は戸籍謄本等、任意代理人の場合は委任状
【代理人の身元確認のための書類】
●1種類で確認できる書類（顔写真つきの書類）
個人番号カード 、運転免許証 、パスポート、写真付き住民基本台帳カード、介護支援専門員証、身体障害者手帳 、療育手帳、在留カード（写真付きのもの）、特別永住者証明書（写真付きのもの）等
●2種類で確認できる書類（顔写真無しの書類）
被保険者証（介護・医療）、年金手帳、負担割合証等
【被保険者の番号確認のための書類】
個人番号カード、通知カード、個人番号が記載された住民票等
この記事に関するお問い合わせ先
福祉保健部 高齢者支援課 介護保険係
住所：〒743-0011 光市光井二丁目2番1号
電話番号：0833-74-3003
メールアドレス：koureisyasien@city.hikari.lg.jp
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更新日：2024年09月27日