赤ちゃんが生まれました★フォーム

赤ちゃんが生まれました★フォームの表組みです。

お子様の氏名	(入力必須)
お子様のシメイ	例）アイパクコ (入力必須)
お子さまの生年月日	例）R5.1.1 (入力必須)
お子様の出生体重	例）3000グラム (入力必須)
保護者（母親）の氏名	(入力必須)
住所	例）光市光井2丁目2-1あいぱーく光 (入力必須)
電話番号（母親）	例）000-000-0000 (入力必須)
里帰り先	里帰りされている場合は、下記に住所等をお願いします。 例）光市中央1丁目1-1あいぱくお様方
赤ちゃん訪問の予約日	赤ちゃん訪問を下記の日程から予約されたい方は2つ候補を選択ください。ご希望がない場合は、生後1～2か月を目安に健康増進課から電話連絡をさ入れさせていただきますね(^_-)-☆ (入力必須) いつでも 午前ならいつでも 午後ならいつでも
駐車可能なスペース	軽自動車にてご自宅へ訪問します。訪問時駐車可能な場所を教えてください。 例）自宅の駐車スペース、マンションの駐車場7番、車ナンバー1234の前に縦列駐車など (入力必須)
メールアドレス	申込み完了の確認メッセージを送信します。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。