○光市介護サービス事業所等指導監査実施要綱
平成19年9月28日
告示第176号
(目的)
第1条 この告示は、介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)に基づき、介護保険に係るサービス提供事業所及び介護保険施設(以下「介護サービス事業所等」という。)に対して、介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に関する文書その他の物件の提出若しくは提示の求め若しくは依頼又は質問若しくは照会に基づき市が行う指導並びに介護給付等に係るサービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容及び介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求に関して市が行う監査を統一的・効果的に行うため、基本的な事項を定め、もって介護給付等対象サービスの質の確保・向上及び介護給付等の適正化を図ることを目的とする。
(指導及び監査の対象)
第2条 この告示に基づく指導及び監査の対象となる介護サービス事業所等の類型は、次に掲げるものとする。
(1) 指定地域密着型サービス事業所
(2) 指定地域密着型介護予防サービス事業所
(3) 指定居宅介護支援事業所
(4) 指定介護予防支援事業所
(5) 指定居宅サービス事業所
(6) 指定介護予防サービス事業所
(7) 指定介護老人福祉施設
(8) 介護老人保健施設
(9) 介護医療院
(基本方針)
第3条 指導監査は、次に掲げる基本方針に基づき実施する。
(1) 厚生労働省の介護保険施設等指導指針及び介護保険施設等監査指針を踏まえ、厳正に重点的かつ効果的に実施すること。
(2) 事実の認定、適否の判断、意見の表明等に際しては、法その他の関係法令及び通知に基づき、公正不偏かつ指導・援助的な姿勢をもって臨み、関係者の理解のもとに積極的な協力が得られるよう配慮すること。
(3) 形式的・表面的な現象の指摘にとどまらず、問題点を的確に把握し、その要因の解明と適切な是正・改善の方策について具体的に明示し、対象となる介護サービス事業所等の理解を得ながら運営水準の向上を図ること。
(4) 安定的・継続的に良質のサービスが提供できるように、利用者の視点に立ったサービス及び事業経営の透明性確保の観点から実施すること。
(指導方針)
第4条 指導は、法第23条の規定に基づき、介護給付等対象サービスの利用者又は入所者若しくは入居者(以下「利用者等」という。)の自立支援及び尊厳の保持を念頭において、介護サービス事業所等の支援を基本とし、厚生労働省令及び告示等に定める介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬の請求等に関する事項について周知徹底させることを方針とする。
(指導の方法)
第5条 指導は、毎年度、県の指導重点事項を勘案して行うものとする。
(指導形態)
第6条 集団指導の形態は、介護サービス事業所等に対し必要な指導の内容に応じ、年1回以上、一定の場所に集めて講習をする等の方法又はオンライン等(オンライン会議システム、ホームページ等をいう。以下同じ。)の活用による動画の配信等により行う。
2 運営指導の形態、実施頻度及び内容は、次のとおりとする。
(1) 運営指導の形態
ア 介護サービスの実施状況指導
個別サービスの質(施設・設備や利用者等に対するサービスの提供状況を含む。)に関する指導
イ 最低基準等運営体制指導
基準等に規定する運営体制に関する指導(ウに関するものを除く。)
ウ 報酬請求指導
加算等の介護報酬請求の適正実施に関する指導
(2) 実施頻度
運営指導は、原則として指定の有効期間内に少なくとも1回以上、指導の対象となる介護サービス事業所等について行う。
(3) 運営指導の内容
(指導対象の選定)
第7条 指導は、全ての介護サービス事業所等を対象とするが、効率的な指導を行う観点から、次のとおりとする。
(1) 集団指導の対象
市が指定の権限を持つ全ての介護サービス事業所等を対象に行う。
(2) 運営指導の対象
実施頻度や個別事由を勘案し、原則として毎年度、計画的に実施できるよう、介護サービス事業所等を選定する。
(3) 県との連携
指導に当たっては、県との連携を図り、必要な情報交換を行うことで適切な指導の実施に努め、県の指定又は許可に係る介護サービス事業所等に対して運営指導を行う場合には、県に対して必ず事前に通知し、必要な指示を仰ぐものとする。
(指導の実施機関)
第8条 指導は、光市高齢者支援課が実施する。この場合において、必要があるときは、県と共同で実施する。
(指導の実施方法等)
第9条 集団指導における実施方法等は、次のとおりとする。
(1) 実施通知
集団指導の日時、場所、出席者、指導内容等を文書により、原則として集団指導実施日の2月前までに通知する。
(2) 指導方法
集団指導は、介護給付等対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び高齢者虐待事案をはじめとした過去の指導事例等について講習等の方式により行う。
なお、集団指導に欠席した介護サービス事業所等には、使用した資料の送付等により情報提供するとともに、オンライン等の活用による資料の配信等による場合は、資料の閲覧状況について確認する。
2 運営指導における実施方法等は、次のとおりとする。
(1) 実施通知
指導対象となる介護サービス事業所等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により、原則として運営指導実施日の1月前までに当該介護サービス事業所等に通知する。ただし、指導対象となる介護サービス事業所等において高齢者虐待が疑われる等の理由により、あらかじめ通知したのでは当該介護サービス事業所等の日常におけるサービスの提供状況を確認することができないと認められる場合は、指導開始時に次に掲げる事項を文書により通知するものとする。
ア 運営指導の根拠規定及び目的
イ 運営指導の日時及び場所
ウ 指導担当者
エ 介護サービス事業所等の出席者(役職名等で可)
オ 準備すべき書類等
カ 当日の進め方、流れ等(実施する運営指導の形態、スケジュール等)
(2) 指導方法
運営指導は、県の指導重点事項に留意の上、マニュアル等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求め、面談方式で行う。この場合において、施設・設備や利用者等のサービス利用状況以外の実地でなくても確認できる内容(最低基準等運営体制指導及び報酬請求指導に限る。)の確認については、情報セキュリティの確保を前提としてオンライン等を活用することができるものとする。
(3) 指導結果の通知等
運営指導の結果、人員、施設及び設備又は運営について改善を要すると認められる事項がある場合又は介護報酬請求について不正には当たらない軽微な誤りが認められ過誤による調整を要すると認められる場合には、後日文書によってその旨の通知を行う。
(4) 報告書の提出
介護サービス事業所等に対して、文書で通知した事項については、文書により報告を求める。
(監査への変更)
第10条 運営指導を実施中に次に該当する状況を確認した場合は、運営指導を中止し、直ちに監査を行い、事実関係の調査及び確認を行うことができる。
(1) 事業の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準に従っていない状況が著しいと認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(2) 介護報酬請求について、不正を行っていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(3) 不正の手段による指定等を受けていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(4) 高齢者虐待等により、利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしていると認められる場合又はその疑いがあると認められる場合
(監査方針)
第11条 監査は、法第76条、第78条の7、第78条の9、第78条の10、第83条から第84条まで、第90条、第100条、第114条の2、第115条の7、第115条の17から第115条の19まで及び第115条の27から第115条の29までの規定に基づき、介護サービス事業所等の介護給付等対象サービスの内容について、第15条第3号に規定する行政上の措置に該当する内容であると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、介護報酬の請求について、不正を行っていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合、不正の手段により指定等を受けていると認められる場合若しくはその疑いがあると認められる場合(以下「指定基準違反等」という。)又は利用者等について高齢者虐待の防止、高齢者の養護者に対する支援等に関する法律(平成17年法律第124号。以下「高齢者虐待防止法」という。)に基づき市が虐待の認定を行った場合若しくは高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる場合(以下「人格尊重義務違反」という。)において、事実関係を的確に把握し、公正かつ適切な措置を採ることを主眼とする。
(監査対象の選定)
第12条 監査は、次に掲げる情報を踏まえて、指定基準違反等又は人格尊重義務違反の確認について必要があると認める場合に行う。
(1) 要確認情報
ア 通報、苦情、相談等に基づく情報
イ 市が、高齢者虐待防止法に基づき虐待を認定した場合又は高齢者虐待等により利用者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼしている疑いがあると認められる情報
ウ 国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
エ 連合会及び保険者からの通報情報
オ 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す介護サービス事業所等
カ 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(2) 運営指導における情報
法第23条により指導を行った市が、介護サービス事業所等において認めた(その疑いがある場合を含む。)指定基準違反等及び人格尊重義務違反
(監査の実施機関)
第13条 監査は、光市高齢者支援課が実施する。この場合において、必要があるときは、県と共同で実施する。
2 次のいずれかに該当する場合には、県の長寿社会課又は健康福祉センターと協議し、協力を依頼するものとする。
(1) 要確認情報の分析等により、著しい指定基準違反等及び人格尊重義務違反の可能性が高く、行政上の措置が見込まれる場合
(2) 運営指導又は監査において、著しい指定基準違反等及び人格尊重義務違反を確認した場合又はその可能性が高く、行政上の措置が見込まれる場合
(3) その他必要と認められる場合
(監査の実施方法等)
第14条 監査の実施方法等は、次のとおりとする。
(1) 実施通知
監査対象となる介護サービス事業所等を決定したときは、次に掲げる事項を文書により当該介護サービス事業所等に監査開始までに通知するものとし、法第23条により運営指導を実施中に監査に移行した場合は、口頭により当該事項を含め監査を実施する旨を通告する。
ア 監査の根拠規定
イ 監査の日時及び場所
ウ 監査担当者
エ 監査対象介護サービス事業所等の出席者(役職名等で可)
オ 必要な書類等
カ 虚偽の報告又は答弁、検査忌避等に関する罰則規定
(2) 実施方法
監査は、介護サービス事業所等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は担当職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業所等に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査により行う。この場合において、県の指定又は許可に係る介護サービス事業所等に対して監査を行うときは、県に対して必ず事前に通知し、必要な指示を仰ぐものとする。
(監査後の措置)
第15条 監査後の措置は、次のとおりとする。
(1) 監査結果の通知
監査の結果、第3号に該当しない、改善を要すると認められた事項については、後日文書によってその旨の通知を行う。
(2) 報告書の提出
当該介護サービス事業所等に対して、文書で通知した事項について、文書により報告を求める。
(3) 行政上の措置
ア 勧告
介護サービス事業所等に指定基準違反等(介護報酬の請求に関することを除く。)の事実が確認された場合、当該介護サービス事業所等に対し、期限を定めて、文書により基準の遵守等の措置をとるべきことを勧告することができるほか、当該期限内にこれに従わなかったときは、その旨を公表することができる。この場合において、勧告したときは、当該介護サービス事業所等に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求めるものとする。
イ 命令
介護サービス事業所等が正当な理由がなくてその勧告に係る措置を採らなかったときは、当該介護サービス事業所等に対し、期限を定めて、その勧告に係る措置を採るべきことを命令することができるほか、命令をした場合には、その旨を公示しなければならない。この場合において、命令をしたときは、当該介護サービス事業所等に対し、期限内に文書によりとった措置について報告を求めるものとする。
ウ 指定の取消し等
指定基準違反等又は人格尊重義務違反の内容等が法第78条の10各号、第84条第1項各号、第115条の19各号及び第115条の29各号のいずれかに該当する場合においては、当該介護サービス事業所等に係る指定を取り消し、又は期限を定めてその指定の全部若しくは一部の効力の停止(以下「指定の取消し等」という。)をすることができる。
(4) 聴聞等
監査の結果、当該介護サービス事業所等が命令又は指定の取消し等の処分に該当すると認められる場合は、監査後、当該処分の予定者に対して、行政手続法(平成5年法律第88号)第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与を行わなければならない。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は、適用しない。
(5) 経済上の措置
ア 指定の取消し等を行った場合に、当該介護サービス事業所等が法第22条第3項に規定する偽りその他不正の行為により介護報酬の支払を受けている場合には、その支払った額につきその返還させるべき額を不正利得とし、当該不正利得の徴収を行うことができる。
イ アの不正利得については、原則として法第22条第3項の規定により当該返還させるべき額に100分の40を乗じて得た額を併せて徴収するものとする。
(6) 行政上の措置の県への依頼等
(状況調査資料等の提出)
第16条 指定又は許可を受けている介護サービス事業所等から、必要に応じ別に定める状況調査資料及び自己点検表の提出を求めることができる。
(その他)
第17条 この告示に定めるもののほか、指導監査の実施について必要な事項は、別に定める。
附則
この告示は、平成19年10月1日から施行する。
附則(平成22年告示第163号)
この告示は、公布の日から施行する。
附則(平成23年告示第46号)
この告示は、平成23年4月1日から施行する。
附則(平成28年告示第69号)
この告示は、平成28年4月1日から施行する。
附則(令和5年告示第9号)
この告示は、令和5年2月1日から施行する。
附則(令和6年告示第150号)
この告示は、令和6年9月17日から施行する。