様式第１号(第３条関係)
年　　月　　日　　

　光市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

事業所設置奨励措置指定申請書

　光市事業所設置奨励条例第４条に規定する指定を受けたいので、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１　事業所の概要
主たる事業所の所在地		
事業所創業	年　　　　月	業種		
資本金	千円	常時使用する従業員	男　　　　　人	合計
人	
			女　　　　　人		
※　業種は、日本標準産業分類による。

２　新事業所の概要
名称		
所在地		
家屋の区分	□　新　　築　　　□　中古取得　　　□　賃　　借	
用地取得年月日		敷地面積	m2	
着工年月日		
事業開始年月日		
業種		
常時使用する従業員数	男　　　人	合計　　　　　　　人	
	女　　　人		

３　新事業所の投下固定資産総額(概算)
　（１）　総括表
区分	数量	面積(m2)	取得価額(万円)	備考	
土地	筆	　	　	　	
家屋	　	　	　	　	
主要な償却資産	　	　	　	　	
合計	　	　	

　（２）　固定資産別内訳表
　　ア　土地
所在地番	地目	面積(m2)	取得価額(万円)	備考	
　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	

　　イ　家屋
家屋番号	種類	構造	床面積(m2)	取得価額(万円)	備考	
			1階	その他	合計			
　	　	　	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	　	　	
注　１　家屋番号、種類、構造及び床面積の各欄は、当該家屋が登記簿に登録されている場合はそれによるものとし、登記簿に記載されていない場合は資産台帳によるものとする。
　　２　床面積の「その他」とは、１階床面積以外の床面積を記入すること。

　　ウ　主要な償却資産
資産の名称等	数量	取得年月	取得価額(万円)	備考	
					
計			

添付書類
　法人の登記事項証明書、定款の写し
　事業所用地、配置図
　事業計画書
　投下固定資産総額を明らかにする書類
　賃貸借契約書の写し（家屋を賃借する場合）
　市内に居住する従業員数が分かる書類（奨励金上限額の引上げに該当する場合）