様式第５号(第７条関係)

年　　月　　日　　

　光市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

事業所設置奨励金交付請求書

　　　　　年　　月　　日付けで交付決定のあった奨励金について、光市事業所設置奨励条例施行規則第７条の規定により下記のとおり請求します。

記

１　奨励金請求額　　　　　　　　　　円