個人番号（マイナンバー）の提供について

１　個人番号提供のお願い
　　消防団員報酬にかかる所得税の源泉徴収事務処理（法定調書の作成）を行うため、個人番号を届けていただく必要があります。下記の「本人確認書類」と合わせてご提出ください。
【本人確認書類】
「個人番号の提供書」ご提出の際には、次のいずれかの写しを添付してください。
１　個人番号カード（カードの表裏両面）
２　通知カードと顔写真付き身分証明書（運転免許証、パスポートなど）
３　個人番号が記載された住民票と顔写真付き身分証明書（運転免許証、パスポートなど）
４　通知カードと顔写真なし身分証明書（健康保険の被保険者証、年金手帳など）２点以上
５　個人番号が記載された住民票と顔写真なし身分証明書（健康保険の被保険者証、年金手帳など）２点以上	

２　光市の特定個人情報の取扱い等
　　光市では、特定個人情報を適正に取扱うために「光市個人情報保護法施行条例（令和４年光市条例第２２号）」を定めています。
　　また、本市は、番号法等に基づき、皆様から提供いただいた個人番号等を安全に取扱うための「光市特定個人情報等の安全管理に関する基本方針」と「光市の保有する特定個人情報等の取扱いに関する管理要領」を定め、個人番号の適正な取扱いを行います。
　　※番号法　行政手続における特定の個人を識別するための番号の利用等に関する法律（平成２５年法律第２７号）

３　市の個人番号の利用等に関する取扱い等
　　提供いただきました個人番号は、「５　個人番号を用いる事務」に利用するためのみに使用するもので、他の目的には利用しません。また、利用目的が終了した場合は、直ちに管理データの消去と提供書の廃棄を行います。

４　個人番号取得時の本人確認の実施
　　個人番号関係事務で利用するため、あらかじめ本人等から個人番号を収集する場合には、番号法第１２条に基づく安全管理措置として、同法第１６条による本人確認措置と同様の措置を講ずることが求められています。

５　個人番号を用いる事務
（１）源泉徴収関連事務
（２）報酬・料金等の支払調書作成事務

６　お問合せ先
　　光地区消防組合消防本部消防総務課消防団係
　　電話　0833-74-5600

個人番号提供書
　光市長　様

　法定調書の作成のために個人番号を利用することを承諾し、下記のとおり提供します。

個人番号
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	

　　　　年　　月　　日
住所
氏名　　　　　　　　　　　　印

※光市職員記入欄

下記のとおり本人確認を行いました。

事務取扱者
所属
氏名　　　　　　　　　　　　　　

１　日時
　　　　年　　月　　日　　　　午前・午後　　時　　分
２　方法
　　□対面　　　　□郵送　　　　□その他（　　　　　　　　　　　　）
３　本人確認資料
　□個人番号カード　　□通知カード※　　□個人番号が記載された住民票
□運転免許証　　□旅券　　□住民基本台帳カード　　□在留カード
□公的医療保険の被保険者証　　□年金手帳　　□その他（　　　　　　　　）

※通知カードは、氏名、住所等の記載事項に変更がない場合又は正しく変更手続きがとられている場合に限り、利用可能です。