様式第5号(第5条関係)
水面等占用許可申請書
　　年　　月　　日
　　光市長　　　　様
郵便番号　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　　　　)
　下記のとおり漁港区域内の	水域
公共空地	における	水面
土地	の一部の占用の許可を受け	
たいので、漁港及び漁場の整備等に関する法律第39条第1項の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
漁港の名称	　	
占用の場所	　	
占用の目的	　	
占用の期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
占用の面積	　　　　　m2	
工作物の設置を伴う場合	種類及び構造	　	
	工事方法	　	
	工事期間	　　　年　　　月　　　日から　　　年　　　月　　　日まで	
備考	　	
添付書類
　1　位置図、実測平面図及び求積平面図
　2　工作物の設置を伴う場合にあっては、縦断面図、横断面図、構造図、設計書及び工事計画説明書
　3　利害関係人の同意書
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　)

注　1　申請者の住所及び氏名は、法人にあっては、その主たる事務所の所在地並びに名称及び代表者の氏名を記入すること。
　　2　「工事方法」欄は、請負、委託等の方法により許可を受けた占用に係る工事を行う場合にあっては、請負人、受託者等の氏名及び住所(法人にあっては、名称及び代表者の氏名並びにその主たる事務所の所在地)を記入すること。