様式第５６号（第２条関係）
名寄帳・証明書の申請書
光 市 長　　様
光市税条例施行規則第８条の規定により、下記のとおり申請します。          　　　　 年　　 月　　 日
①窓口に来られた方　※１
（申請者）

本人確認をさせていただきます。	【住所】　　	
	 ふりがな　　　	生 年 月 日	
	【氏名】　　	

　　年　　月　　日	
	【電話】　　（　　　　　　）　　　－　　　　　　　　　　　　	
②どなたの証明が
　必要ですか　※２
(所有者・納税義務者)	【住所（所在地）】　　	法人の場合	
		代表者印　※３	
	 ふりがな	生 年 月 日		
	【氏名（名称）】　　	

年　　月　　日		
①と同じ時は法人番号
のみ記載	法人番号														※個人の場合は
記載不要です	
所有者との関係	□ 同居の親族　　　　　　□ 代理人等　　　　　　□ 借地人・借家人
□ 相続関係人　〔配偶者・子・孫・その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）〕
□ その他　〔訴訟関係人　申立人・弁護士・司法書士・その他（　　　　　　　　　）〕	
　※１ 本人又は同居の親族以外の方が申請される場合は、委任状が必要です。
　※２ 死亡されている方の証明等を発行する場合、相続関係の確認のため、戸籍謄本等の御提示をお願いします。
　※３ 本欄への代表者印の押印は任意です。なお、法人の証明等が必要な場合は原則として委任状が必要ですが、本欄に代表者印の押印があれば委任状は不要です。
何が必要ですか	□ 評価証明　　　　　□ 公課証明　　　　　□ 名寄帳（ 閲覧 ・ 写し ）
□ 償却資産種類別明細書の写し　　 　　　　	
何年度の証明ですか	　　　　　　年度        〔               通 〕	
物件の指定	□ 全件　　　　　　　□ 土地全件　　　　　□ 家屋全件
□ 指定物件　　　　　□ 償却資産　　　　　□ 別紙	
指定物件の表示	区　分	町名・所在地番・家屋番号等	
	□ 土地 　□ 家屋		
	□ 土地 　□ 家屋		
	□ 土地 　□ 家屋		
	□ 土地 　□ 家屋		
	□ 土地 　□ 家屋		

委 任 状
（※自署のこと）	光市長　様

私は、上記申請者（①）に、名寄帳の閲覧、写し及び証明書の交付に関する
権限を委任します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　住所（所在地）

　　　　氏名（名称）	
 ※処理事項（ 記入しないでください ）
義務者
番号		確認書類	個人番号カード・運転免許証・保険証・課税明細書・納税通知書・賃貸契約書
その他（   　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	円