介護保険に関する届出様式

更新日:2020年03月02日

マイナンバー(個人番号)の記載が必要です

平成28年1月からのマイナンバー制度開始に伴い、なりすまし等の不正行為を防止するために、マイナンバー(個人番号)が必要な手続きにおいて、申請書等にはマイナンバー(個人番号)の記載が義務付けられています。

マイナンバーをご記入いただいた申請書・届出書は、受付時にマイナンバーの確認・身元確認・委任の確認(代理人による申請時のみ)をさせていただきますので、確認できる書類をお持ちくださいますようご協力をお願いいたします。

詳しくは、マイナンバー(個人番号)の記載についてをご覧ください。

介護保険に関する届出様式

届出は、高齢者支援課介護保険係の窓口へお越しいただくか、郵送でご提出ください。
★印の申請・届出はマイナンバーが必要です。

介護保険に関する届出様式
  様式名 説明/様式
1 委任状 マイナンバーが必要な書類を、本人に代わって代理人が申請する場合に必要です。
ワード様式(ワード:14.8KB)
PDF様式(PDF:29.5KB)
2 ★介護保険要介護・要支援認定申請書 要介護または要支援の認定を受けるのに必要です。
エクセル様式(Excelブック:45.5KB)
3 ★居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書 (要介護1~5の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:19.9KB)
4 ★介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書 (要支援1・2の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:20.4KB)
5 ★小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書[介護・予防] (要支援1・2、要介護1~5の方)
ケアマネジャーが決まったり、変更したり、契約が終わったりしたら届出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:20.3KB)
6 ★介護保険負担限度額認定申請書 老人福祉施設・老人保健施設・介護療養型医療施設に入所される場合、居住費(滞在費)・食費の軽減を受けるために申請が必要です。
負担限度額認定申請について(PDF:67.2KB):預貯金通帳や有価証券の写しなどの添付が必要です。申請に必要なもの等の詳細はこちらをご参照ください。
PDF様式(PDF:564.9KB)
記入例(PDF:872.9KB)
7 市民税課税世帯の特例減額措置 制度度の趣旨等については、市町村民税課税層における食費・居住費の特例減額措置について(PDF:63.8KB)をご覧ください。
PDF様式(PDF:186.4KB)
別添様式(PDF:278.8KB)
記入例(PDF:872.9KB)
8 ★介護保険被保険者証等再交付申請書 被保険者証、負担割合証、負担限度額認定証などを紛失した場合、証書の再交付を受けるために申請が必要です。
エクセル様式(Excelブック:41KB)
PDF様式(PDF:50.2KB)
9 介護保険認定結果通知等送付先変更依頼書 介護保険の認定結果や保険料のお知らせなど、送付物の送り先を変更したい場合に提出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:40KB)
PDF様式(PDF:30.4KB)
10 介護サービス計画書作成用資料提供申請書 ケアマネジャーがケアプランを作成するために、主治医意見書の写しなど資料の提供を受けたい場合に申請が必要です。
エクセル様式(Excelブック:46.5KB)
PDF様式(PDF:35.2KB)
11 介護給付費過誤申立依頼書

申立事由コード(Excelブック:29.4KB):コードの入力はこちらをご参照ください。
【介護給付費】
エクセル様式(Excelブック:18.9KB)
PDF様式(PDF:26.1KB)
【介護予防・総合事業】
エクセル様式(Excelブック:20.1KB)
PDF様式(PDF:27KB)
【提出期限】
通常過誤:毎月15日、同月過誤:毎月25日
※提出期限よりあとに介護保険係に提出されたものは翌月処理として取扱います。特に、郵送で提出される場合はご注意ください。

12 介護予防・日常生活支援総合事業過誤申立書依頼書
13 軽度者にかかる福祉用具貸与例外給付確認依頼書 軽度者の福祉用具貸与を受けようとする場合、レンタル開始前に必ず提出が必要です。
様式等については、軽度者の福祉用具貸与の確認依頼についてをご覧ください。
14 介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修費支給申請書類一式 受領委任委任状兼同意書、事前申請書、理由書、受領委任状、変更申請書、完了届、請求書、請書(圧縮ファイル:103.7KB)
15 介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書類一式 受領委任委任状兼同意書、申請書、受領委任状、請求書、請書(圧縮ファイル:53.5KB)
16 ★介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届 転居・転入・転出・死亡など異動があった場合に届出が必要です。
PDF様式(PDF:197.4KB)
17 介護保険住所地特例 適用・変更・終了届 市外の住所地特例対象施設に入所した場合、提出が必要です。
PDF様式(PDF:194.6KB)
18 介護保険住所地特例施設入所連絡票 (施設職員の方向け)
住所地特例施設に新たに入所者があった場合、提出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:29.5KB)
PDF様式(PDF:21.5KB)
19 特別養護老人ホームの特例入所申込に関する意見照会書 (施設職員の方向け)
特別養護老人ホームの特例入所にあたって提出が必要です。
ワード様式(ワード:35KB)
20 主治医意見書作成のための問診票

新規に介護認定を受ける場合、「主治医意見書」を作成するために必要な情報です。介護認定申請書と併せて提出が必要です。
PDF様式(PDF:70.5KB)

徳山中央病院用
問診票(表)(PDF:124.9KB)
問診票(裏)(PDF:114.1KB)

21 短期入所サービスの長期利用に関する理由書 やむを得ず、要介護認定有効期間のおおむね半数を超える短期入所サービスの利用をする場合に提出が必要です。
エクセル様式(Excelブック:45KB)

マイナンバー(個人番号)の記載について

マイナンバー(個人番号)の記載が必要な手続き

  • 介護保険要介護・要支援認定申請書
  • 居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
  • 介護予防サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
  • 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
  • 小規模多機能型介護予防サービス計画作成依頼(変更・終了)届出書
  • 介護保険負担限度額認定申請書
  • 介護保険被保険者証等再交付申請書
  • 介護保険資格取得 ・ 異動 ・ 喪失届
  • 介護保険住所地特例適用・変更・終了届
  • 介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書
  • 介護保険基準収入額適用申請書

マイナンバー(個人番号)等の確認に必要な書類

提示時において有効なものまたは発行もしくは発給された日から6か月以内のものに限ります。

(1)被保険者本人または代理人の身元を確認できる書類(身元確認)

郵送時は写しを添付してください。

  • 1点で身元確認ができる書類(顔写真、氏名、住所、生年月日などが記載されたもの)
    個人番号カード 、運転免許証 、運転経歴証明書(交付年月日が平成24年4月1日以降のものに限る。)、パスポート、写真付き住民基本台帳カード、介護支援専門員証、身体障害者手帳 、療育手帳、在留カード(写真付きのもの)、特別永住者証明書(写真付きのもの)等
  • 2点で身元確認ができる書類
    介護保険被保険者証 、 介護保険負担割合証、介護保険負担限度額認定証、公的医療保険の被保険者証 、年金手帳 、写真なし住民基本台帳カード等

(2)被保険者本人のマイナンバー(個人番号)を確認できる書類(番号確認)

提示時において有効なものまたは発行若しくは発給された日から6か月以内のものに限ります。郵送時は写しを添付してください。

  • 個人番号カード (個人番号カードは身元確認書類にもなります。)
  • 通知カード
  • マイナンバー(個人番号)が記載された住民票の写し等

代理申請について

以下(1)~(3)が必要です。
郵送での手続きの場合、以下の書類の写しを郵送してください。ただし、戸籍謄本や委任状等の代理権確認書類は原本が必要です。

(1)代理権

  • 法定代理人の場合は、戸籍謄本その他その資格を証明する書類
  • 任意代理人の場合は、委任状

(2)被保険者本人のマイナンバー(個人番号)
被保険者本人の個人番号カード、通知カード(いずれも写し可)

(3)代理人の身元が確認できる書類
代理人の個人番号カード、運転免許証、介護支援専門員証等

【代理権の授与が困難な被保険者に係る申請を行う場合】
本人が認知症等で意思表示が著しく低下しており、代理権の授与が困難である場合等には、申請書等に個人番号を記載していなくても申請等を受け付けます。

使者(本人に代わって提出のみ行う者)による手続きについて

以下(1)・(2)が必要です。
個人番号カード(両面)の写しまたは通知カードの写し及び身元確認書類の写しを個人番号が見えないよう封筒に入れて使者に渡してください。郵送での手続きも可能です。
個人番号カード(両面)の写しを使者に渡す場合は、他の身元確認書類の写しは不要です。

(1)被保険者本人のマイナンバー(個人番号)
被保険者本人の個人番号カードの写し、通知カードの写し

(2)被保険者本人の身元が確認できる書類
被保険者本人の個人番号カードの写し、運転免許証の写し等

この記事に関するお問い合わせ先

福祉保健部 高齢者支援課 介護保険係
住所:〒743-8501 光市光井二丁目2番1号
電話番号:0833-74-3003

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