令和3年度特定健診(集団健診)予約フォーム

全国健康保険協会(協会けんぽ)山口支部主催の集団健診を、光市国民健康保険にご加入中の方も受診できます。まだ、特定検診を受けていない方は、ぜひご利用ください。なお、この予約フォームは光市国民健康保険のご加入者の方が対象です。

 

令和3年度特定健診(集団健診)予約フォームの表組みです。
健診予約者氏名(光市国保の加入者に限ります)
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ふりがな
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生年月日
入力例 昭和35年5月23日
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保険証番号(有効期限の下にある10桁の番号です)
入力例 30000001234
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郵便番号
住所
電話番号
(入力必須)
集団健診日時(定員は各受付時間5人)
現在予約受付している集団健診の日時です。 実施会場は、いずれも光市民ホールです。 ご希望の日時を選択してください。
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予約者メールアドレス
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確認のため、再度入力してください。
ご質問等ございましたら下記にご記入ください。