健診結果説明会

健診結果説明会の表組みです。

参加者氏名	(入力必須)
ふりがな	(入力必須)
生年月日	入力例：昭和35年5月23日 (入力必須)
番号（資格情報のお知らせ、資格確認書、保険証に記載している番号です）	入力例：3000001234 (入力必須)
郵便番号
住所
電話番号	(入力必須)
集団説明会日程選択	＜先着順＞集団説明会と個別説明会を両方参加することはできません。 ※ご希望の日時を選択してください。（複数可） ※参加日の1週間前に案内文書を送付します。案内文書にて日時をご確認ください。 ※健診結果がお手元にないと参加できません。受診日から1か月以上期間が経過している日をお選びください。 9月29日（月曜日） 11月28日（金曜日）
個別説明会日程選択	＜先着順＞集団説明会と個別説明会の両方に参加することはできません。 ※ご希望の日時を選択してください。（複数可） ※参加日の1週間前に案内文書を送付します。案内文書にて日時をご確認ください。 ※健診結果がお手元にないと参加できません。受診日から1か月以上期間が経過している日をお選びください。 10月30日（木曜日） 12月15日（月曜日） 令和8年2月25日（水曜日）
健診受診医療機関	健診を受診した医療機関を記載してください。 ※集団健診を受診された方は「集団健診」と記載してください。 (入力必須)
健診受診日	特定健診を受診された日をご記載ください。 (入力必須)