健診結果説明会

この予約フォームは、光市国民健康保険加入者用のものです。

（それ以外の健康保険にご加入の方は、ご加入の健康保険にお問い合わせください。）

※集団説明会は定員に達したため、受付終了しました。

必要事項に沿って選択・入力し、入力が終わったら、「確認」ボタンを押してください。

健診結果説明会の表組みです。
参加者氏名
(入力必須)
ふりがな
(入力必須)
生年月日
入力例：昭和35年5月23日
(入力必須)
番号（資格情報のお知らせ、資格確認書に記載している番号です）
入力例：3000001234
(入力必須)
郵便番号
住所
電話番号
(入力必須)
個別説明会日程選択
※集団説明会は定員に達したため、受付終了しました。 ＜先着順＞ ※ご希望の日時を選択してください。（複数可） ※参加日の1週間前に案内文書を送付します。案内文書にて日時をご確認ください。 ※健診結果がお手元にないと参加できません。受診日から1か月以上期間が経過している日をお選びください。



健診受診医療機関
健診を受診した医療機関を記載してください。 ※集団健診を受診された方は「集団健診」と記載してください。
(入力必須)
健診受診日
特定健診を受診された日をご記載ください。
(入力必須)