プレママ～おっぱい育児スタート講座～申込みフォーム

プレママ～おっぱい育児スタート講座～申込みフォームの表組みです。

妊婦の氏名	(入力必須)
妊婦の氏名(フリガナ)	(入力必須)
妊婦の生年月日	例）H10.1.1 (入力必須)
出産予定日	(入力必須)
妊婦の住所	例）光市光井2丁目2－1あいぱーく光 (入力必須)
電話番号	例）000-000-0000 (入力必須)
メールアドレス	申込み完了の確認メッセージを送信します。 (入力必須) 確認のため、再度入力してください。
いつのコースをお申込みですか？	(入力必須) 秋コース（R6/11/28.12/4.12/7）冬コース（R7/2/19.2/27.3/1）
参加する回	参加する回にチェックを入れてください。 (入力必須) 1回目プレママカフェ 10：00～11：30 2回目プレママメンテ 10：00～11：30 3回目Welcome Baby プレパパ出番ですよ！ 9：30～11：30
3回目に一緒に参加する方はどなたですか？	(入力必須) 夫こどもその他
その他	参加にあたり、伝えておきたいことはありますか？ 例）こども（1歳6か月）が一緒に参加します。 例）3回目は、夫と実の母が一緒に参加します。