様式集

国民健康保険係からのお知らせ

• 国民健康保険 
• 様式集
  国民健康保険
  • 資格関係
  • 給付関係
  • 保険証関係
  • 認定証関係
  • その他

申請様式等をダウンロードできます

申請様式等はPDFファイルで保存されています。このファイルをA4の用紙に印刷し、光市国民健康保険への申請に使用してください。詳しい記入方法につきましては、市民課国民健康保険係にお問い合わせください。
なお、インターネットによる申請は受け付けておりません。

★ 申請書を表示する場合
・対象ファイルを左クリックしてください

★ 申請書をダウンロードする場合
・インターネットエクスプローラの場合
対象ファイルを右クリックして
「対象をファイルに保存(A)...」を左クリック
・ネットスケープの場合
対象ファイルを右クリックして
「リンクを名前を付けて保存(S)...」を左クリック

国民健康保険

• 資格関係
  • 国民健康保険資格異動届（PDF：59KB）
  • 退職被保険者該当届（PDF：61KB）
  • 被用者保険資格喪失証明書（PDF：3KB）  
• 給付関係
  • 高額療養費申請書（PDF：9KB）
  • 療養費支給申請書（PDF：6KB）・領収書（PDF：10KB）
  • 食事療養費標準負担額減額差額支給申請書（PDF：80KB）
  • 移送費支給申請書（PDF：6KB）・意見書（PDF：5KB）  
  • 海外療養費 診療内容明細書（PDF：7KB）・領収明細書・疾病表
  • 特別療養費支給申請書（PDF：7KB）
  • 出産育児一時金申請書（PDF：66KB）
  • 葬祭費支給申請書（PDF：67KB）
• 保険証関係
  • 特別被保険者証交付申請書（PDF：6KB）
  • 被保険者証再交付申請書（PDF：48KB）
  • 高齢受給者証再交付申請書（PDF：47KB） 
• 認定証関係
  • 特定疾病認定申請書（PDF：62KB）
  • 限度額適用認定申請書（PDF：11KB）
• その他  
  • 出産育児一時金未支給証明願・証明書（PDF：49KB）
  • 療養給付費証明願（PDF：17KB）
  • 請書（PDF：5KB）
  • 請求書（PDF：45KB）
  • 委任状（PDF：37KB）