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最終更新日：2012年1月27日
介護保険に関する届出様式
介護保険に関する届出様式（PDFファイル、エクセルファイル形式）
届出については、高齢者支援課の窓口へ提出、もしくは郵送でお願いします。
| 様式 | PDF版 | エクセル版 |
| 介護保険要介護・要支援認定申請書 （介護保険の要介護又は要支援の認定を受けるのに必要です。） |
 （PDF：91KB） |
 （エクセル：35KB） |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ケアマネジャーが決まったら届出が必要です。） |
（PDF：49KB） |
（エクセル：23KB） |
| 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 （ケアマネジャーが決まったら届出が必要です。） |
（PDF：55KB） |
（エクセル：25KB） |
| 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書 |
（PDF：103KB） |
（エクセル：34KB） |
| 介護保険負担限度額認定申請書（食費・居住費の軽減） （詳しくはこちらから。） |
（PDF：62KB） |
（エクセル：44KB） |
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 （介護保険被保険者証を紛失等により再交付をする場合に必要です。） |
（PDF：85KB） |
（エクセル：32KB） |
| 介護保険認定結果通知等送付先変更依頼書 （被保険者証等の送付先を住所地以外にする場合に必要です。） |
（PDF：86KB） |
（エクセル：29KB） |
| 介護(介護予防)サービス計画作成用資料提供申請書 | （PDF：73KB） |
（エクセル：33KB） |
| 過誤申立依頼書 | （PDF：52KB） |
（エクセル：23KB） |
| 被保険者情報提供申請書 | （PDF：64KB） |
 （ワード：30KB） |
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お問い合わせ先
福祉保健部高齢者支援課
住所：光市光井二丁目2番1号
電話番号：0833-74-3003
メールアドレス：koureisyasien@city.hikari.lg.jp